情報提供フォーム(組合員から→JAへ)

下記フォームより、JAへの情報提供を受付けております。いただいた農業情報はJAの広報ツールで積極的に発信します。
個人情報保護方針」をご確認後、該当欄に必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
1週間以内にJAいるま野担当者よりご連絡をいたします。

注意事項
・JA広報ツールでの発信が決まった際には、取材や、追加の情報提供をお願いする場合があります。
・ご提供頂く情報に、氏名や顔写真等の個人情報がある場合には、必ずご本人(未成年の場合は保護者)に了承を得た上でご提供ください。
・紙面上の都合等により対応できない場合もあります。予めご了承ください。

必須お名前

例)入間太郎

必須フリガナ

例)イルマタロウ

郵便番号

例)3501105(ハイフンなし)

半角入力すると住所が自動で表示されます

ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地

    例)埼玉県川越市今成2-29-4

必須電話番号

例)049-224-1607 (半角)

必須メールアドレス

例)mail@example.com

WebサイトURL

例)https://example.com

必須情報内容

※具体的に分かり易くご説明ください。
(例)
・□□□を始めました
・〇月○日「△△△△」を開催します
・□□(農産物加工品)を生産・販売しています   等

情報提供に関する画像

※実際に掲載する画像は、後日別途ご用意いただくか、こちらで撮影を行う場合があります。

必須送信確認

※この送信フォームで送られる情報は暗号化されて送信されます。