JAネットバンク
キャッシュバックキャンペーン

応募フォーム

応募期間:2019年10月1日(火)~2020年2月28日(金)
先着1,000名様までとさせていただきます。

下記必要事項にご入力の上、ログイン画面(スマートフォンではスクリーンショット、PCではプリントスクリーン)
を添付し、ご応募ください。
なお、応募資格は上記募集期間に当組合でJAネットバンクを申し込まれた方といたします。
毎月末締めで翌月上旬に500円を下記指定口座に振込させていただきます。

※このページで収集する個人情報は「JAネットバンクキャッシュバックキャンペーン」のご応募に関してのみ利用するものです。
※ご利用の送信フォームで送られる情報は、暗号化されて送信されます。

【パソコンでのログイン画面例】 【スマホでのログイン画面例】
スマホログイン画面
フォームご入力後、自動返信メールが送信されます。
しばらくしてもメールが届かない場合、メールアドレスが間違って入力された可能性があります。
アドレスをご確認の上、再度ご送信ください。
また、プロバイダの設定により、JAいるま野からのメールが迷惑メールフォルダに自動で移されるか、 自動的に削除される場合がございます。
お手数ですが、迷惑メールフォルダ、もしくは迷惑メールの設定をご確認ください。
必須お名前

例)入間太郎

必須フリガナ

例)イルマタロウ

必須郵便番号

例)3501105(ハイフンなし)

半角入力すると住所が自動で表示されます

必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 例)埼玉県

  3. 市区町村 字
  4. 例)川越市今成

  5. 丁目番地
  6. 例)2-29-4

必須電話番号

例)049-227-**** (半角)

必須メールアドレス

例)mail@example.com

必須取引支店名

例)田面沢支店

必須口座番号

例)2345678

必須画像添付

※JAネットバンクのログイン画面を添付してください。

必須送信確認

※この送信フォームで送られる情報は暗号化されて送信されます。